Le consentement éclairé

Christophe PERREY - ATER au Collège de France

Le consentement du sujet représente la clé de voûte des déclarations et codes internationaux régissant l’éthique de la recherche. Il renvoie au principe de respect des personnes dans leur autonomie décisionnelle. En règle générale, ce consentement est affublé de différents qualificatifs. L’on souhaite tour à tour qu’il soit volontaire, informé, conscient, libre, éclairé ou express.

Le CMIOS définit le consentement informé comme étant la décision prise par un individu compétent de participer à une recherche. Cela suppose que l’individu ait reçu l’information nécessaire, qu’il l’ait comprise et qu’il ait pris sa décision sans avoir fait l’objet de coercitions, d’influences indues, d’incitations ou d’intimidations.

Il est nécessaire de présenter de manière claire et accessible le but de la recherche, sa durée, les avantages attendus, les risques encourus, les moyens mis en œuvre pour protéger la confidentialité ou encore les modalités d’indemnisation. De même, le sujet doit rester libre de revenir sur sa décision à tout moment durant l’essai sans en subir de conséquences négatives.

Mon exposé vise à repérer les difficultés posées par le recueil du consentement dans les populations peu familières des concepts biomédicaux. Je ne distinguerai pas la situation des pays du Nord de la situation des pays du Sud. Les problèmes sont les mêmes. En revanche, ils se posent avec une acuité différente.

L’éthique de la recherche ne se réduit pas à l’application d’un point de procédure. Il est toujours nécessaire de s’interroger sur la pertinence scientifique d’un projet, sur ses finalités sociales ou encore sur ses retombées pour les populations. L’éthique précède, accompagne et suit les essais cliniques.

Lorsqu’un essai se déroule dans un contexte interculturel, le recueil du consentement soulève différents problèmes.

Le premier, d’ordre philosophique ou anthropologique, pose le débat entre l’universalisme et le relativisme des normes employées. Les tenants de la philosophie relativiste estiment que toutes les formes de vérité ou de normes sont contextuelles. Elles sont inscrites dans un espace moral, culturel et historique local. De fait, elles sont contingentes et incommensurables. Aucune n’est meilleure qu’une autre. En conséquence, les systèmes de valeur et les différences culturelles doivent être respectées de manière absolue, sous peine de se transformer en impérialiste éthique.

A contrario, les universalistes, partant du constat qu’il existe des valeurs universelles partagées par tous les êtres humains, estiment possible d’édicter des règles internationales qui peuvent et doivent être respectées en tout point du globe.

Il existe, face à ces deux positions quelque peu caricaturales, des positions intermédiaires Ainsi, les relativistes critiques préfèrent engager un débat ou une négociation entre les deux morales plutôt que de les opposer. De même, ils invitent à observer avec une grande attention les usages sociaux, politiques ou religieux de morales qui peuvent être manipulées par des groupes d’intérêt.

Cependant, il n’est pas évident qu’il soit toujours possible, lorsqu’un consentement communautaire est recherché, d’identifier le leader légitime pour prendre une décision au nom de la communauté. De plus, il convient de prendre garde à une certaine forme de culturalisme visant à représenter une culture en un bloc homogène au sein duquel tous les individus seraient semblables et défendraient la même position face à un problème déterminé.

Les normes prescrites se heurtent à un problème de mise en application. Dans ce domaine, la situation des pays en développement est extrêmement contrastée. Tous ces pays ne possèdent pas un comité national d’éthique ou un comité de protection des personnes chargé d’évaluer les protocoles de recherche. Lorsque ces instances n’existent pas, ce sont bien souvent les Ministères qui donnent leur aval pour la recherche. Lorsqu’elles existent, leur manque de moyens les empêche de vérifier la manière dont l’essai se déroule et la manière dont l’information est délivrée. Enfin, les investigateurs et les promoteurs font preuve d’une sensibilité inégale face à l’éthique de la recherche. Certains s’en tiennent au respect du minimum administratif requis, quand d’autres vont jusqu’à étudier la manière dont le consentement est recueilli.

Ce recueil du consentement se heurte à des problèmes d’information et de communication. Les directives internationales insistent pourtant sur la nécessité de s’assurer du niveau de compréhension des personnes.

Dans son point 4, les guidelines du CIOMS énoncent que le consentement doit démarrer dès la prise de contact initiale et continuer tout au long de l’étude. L’investigateur doit répondre à toute question qui pourrait lui être formulée. Dans certains cas, le chercheur peut procéder à un test oral ou écrit pour déterminer si l’information a été correctement comprise. Ce souci est extrêmement louable. Il est tout de même très rare qu’un investigateur de recherche, qui se situe souvent dans une logique de recrutement rapide, en arrive jusque-là. De plus, si tel était le cas, les personnes les moins aptes intellectuellement se verraient privées de la possibilité de participer à un essai.

Le contenu de l’information à délivrer pose également un certain nombre de difficultés. Les concepts qui sont régulièrement utilisés dans les essais sont parfois difficiles à transmettre. C’est notamment le cas pour la randomisation et le placebo. Deux anthropologues et un épidémiologiste ont mené une étude sur la compréhension d’un essai visant à évaluer l’efficacité de l’AZT dans la transmission périnatale du VIH. Sur les 57 femmes interrogées, 23 ont associé la randomisation à une loterie, 22 ne savaient pas du tout de quoi il était question et 12 ne se sont pas exprimées. Par ailleurs, aucune de ces femmes n’a été en mesure de restituer clairement le principe du placebo - qui est un produit d’aspect identique au médicament, mais sans principe pharmacologiquement actif à l’intérieur.

Il est difficile de traduire les informations relatives à certaines pathologies. Ce problème s’est posé avec une grande acuité lorsqu’une étude visant à évaluer la meilleure stratégie de vaccination contre l’hépatite B a été lancée en Côte d’Ivoire. La seule traduction du terme hépatite B s’est avérée difficile. Le mot finalement employé « djoukadjogbé » recouvrait un ensemble de symptômes - fièvre, fatigue, maux de tête et manque d’appétit. Il pouvait tout aussi bien désigner une forme de paludisme appelé dans la nosologie populaire « le paludisme blanc ». Il n’est donc pas du tout certain que les personnes aient bien compris que le vaccin était en fait utilisé contre une autre pathologie, celle que nous appelons hépatite B. Toutefois, cela n’est pas propre au contexte interculturel. Une information est toujours comprise de manière partielle et réinterprétée en fonction des espoirs, des craintes ou encore du niveau d’instruction des personnes qui la reçoivent.

Les moyens de transmission de l’information sont divers. Le support écrit, théoriquement rédigé dans un langage accessible, présente l’avantage d’offrir un délai de réflexion indispensable. Toutefois, les personnes analphabètes et isolées sont incapables de comprendre le sens de l’information communiquée. D’autres essais sur les médias à utiliser ont été réalisés. Ainsi, la vidéo a été testée à plusieurs reprises. L’investigateur y diffusait, en langue locale, des informations relatives à l’essai. Bien évidemment, ce procédé permet d’être certain que tous les participants à l’essai ont reçu la même information. Néanmoins, il empêche de savoir si les personnes ont véritablement compris ce qui leur a été dit. Par ailleurs, il nécessite que les dispensaires soient équipés du matériel adéquat, ce qui est loin d’être toujours le cas.

Les entretiens individuels représentent le moyen idéal de communication. Néanmoins, ils réclament beaucoup de temps. Ils peuvent donc être suppléés par des séances collectives, réalisées à base de supports visuels - dessins ou photos. A la fin de ces séances, il est demandé aux participants de reformuler les informations reçues. Ce mode de communication est vivant et interactif. Néanmoins, ce sont souvent les mêmes personnes qui répondent aux questions. De plus, ce mode de communication ne favorise pas forcément la concentration et l’écoute, car il prend souvent place dans des lieux de passage bruyants et inadaptés.

Il n’existe pas de mode de communication parfait. L’idéal consiste donc à combiner les méthodes, l’essentiel étant que l’information soit répétée et qu’un délai de réflexion soit laissé aux personnes.

Chez les personnes analphabètes, la signature du consentement est souvent confiée à un tiers garant de la lecture de la notice et du consentement. Or ce tiers ne vérifie pas toujours si la personne placée sous sa responsabilité a véritablement compris ce qui lui a été dit. La problématique de la signature est extrêmement prégnante dans les pays en développement. Il est déjà arrivé, notamment lors d’un projet de recherche mené au Niger, que la plupart des participants, parce qu’ils étaient analphabètes, aient simplement apposé une croix en bas du formulaire de consentement. Voyant cela, le promoteur américain du projet a renvoyé l’ensemble des documents. Au final, il a été décidé de recourir à une tierce personne garante de la transmission de l’information et capable d’apposer une signature intelligible.

Les sources du consentement sont multiples : les incitations financières, l’influence du conjoint, l’influence des rumeurs, la perception du personnel soignant ou les représentations du corps.

Dans les pays du Sud, où la plupart des personnes vivent dans un dénuement financier, le moindre dédommagement - de même que le moindre avantage - devient rapidement incitatif. La participation à un essai représente souvent la seule possibilité d’être soigné et de rester en vie. De fait, la question de la valeur du consentement se pose différemment. Il est extrêmement difficile de trouver l’équilibre entre un dédommagement légitime et un don persuasif.

D’une manière générale, les circuits décisionnels sont beaucoup plus collectifs en Afrique que dans le monde occidental. Il est fréquemment demandé - et admis - dans les recommandations internationales que l’avis d’un chef coutumier soit sollicité. Ce chef est-il pour autant au-dessus de tout soupçon ? Pas nécessairement dans tous les cas. De plus, lorsqu’un essai clinique se déroule en milieu urbain, où les groupes ethniques sont nombreux, il devient extrêmement difficile de repérer le chef coutumier, dont l’accord n’est d’ailleurs pas forcément opposable à l’accord individuel de la personne, bien qu’en milieu rural, il ne soit pas certain qu’une personne qui ne souhaite pas participer à un essai ose dire non à son chef si celui-ci a dit oui.

Par ailleurs, la rumeur est un phénomène social qui interfère dans le processus de prise de décision. Il est déjà arrivé que le taux d’inclusion d’un essai chute de manière considérable en raison de la simple propagation d’une rumeur. Dans le cadre de l’essai Hépaci en Côte d’Ivoire, un bruit circulait comme quoi le vaccin administré tuait les enfants. Une enquête a été menée. Elle a prouvé que la rumeur avait été lancée par une personne, très proche du milieu marabout, qui n’avait pas été sollicitée pour participer à l’essai. Elle n’avait donc pas perçu la rémunération financière qui l’accompagnait. Ce phénomène n’est pas rare. Il évolue sur un terrain fertile. En effet, il existe une réelle crainte des personnes au niveau des populations concernées, d’être traitées comme objets d’expérimentation.

La perception du personnel soignant constitue une autre source de consentement. La crainte ou la confiance que ce personnel inspire sont parfois déterminantes. En Afrique, les relations soignants/soignés sont très particulières. Elles sont teintées de violences verbales, de violences physiques, de non-respect des normes de bienséance et de favoritisme dans le traitement des individus. De fait, accepter de participer à un essai revient à entrer sous la protection des organisateurs de l’essai, ce qui permet aux personnes concernées d’être mieux prises en charge et mieux traitées. Il est évident qu’en participant à un essai, les personnes recherchent la protection des organisateurs.

Les représentations du corps ou des fluides circulants interviennent également au niveau du consentement. Il m’est arrivé, dans le cadre de l’étude Hépaci, d’entendre une femme peule originaire du Burkina Faso refuser tout vaccin et tout prélèvement sanguin au motif que le sang représente l’eau bénite que Dieu, dans sa miséricorde, a mis dans le corps et qu’à ce titre, il ne doit être ni retiré, ni recevoir un corps étranger.

Le consentement exprès pose la question de la valeur qu’il est possible d’attribuer à l’écrit. Cette valeur est variable selon les cultures. Au niveau de l’étude Hépaci, nous avons constaté qu’il existait trois catégories de femmes : celles qui avaient compris le sens du document et l’avaient signé, celles qui avaient signé sans savoir de quoi il était question et celles qui ne voyaient pas l’intérêt de signer car la parole orale était suffisante.

Au final, il me semble que pour revêtir une véritable valeur, le consentement doit reposer sur un consensus pédagogique qui tienne compte des réalités culturelles locales. La répétition de l’information est extrêmement importante. Une très belle étude a été réalisée en Haïti à propos d’essais effectués sur des antirétroviraux. Elle a démontré que le taux de compréhension des personnes ayant donné leur accord après la première information ne s’élevait qu’à 20 %. Les investigateurs de cette étude ont alors décidé de présenter l’information à trois reprises aux personnes incluses dans l’essai, ce qui a permis au taux de compréhension d’atteindre 80 %.

Par ailleurs, pour optimiser les processus de communication, il est indispensable d’avoir connaissance de l’organisation sociale et des modalités de prise de décision du collectif visé. Les moyens - de fond comme de forme - employés pour transmettre l’information doivent être évalués préalablement.

Enfin, il est dommage que la diffusion des résultats soit bien souvent occultée.

Le consentement est la pierre angulaire de tout essai effectué sur une personne vivante. Pourtant, il n’est pas toujours pris en compte par les responsables des études cliniques menées dans les pays en développement. Trop souvent, ces responsables se contentent du minimum administratif en suivant ICH. Cette question du consentement est donc à même de mobiliser des collaborations entre des représentants de pays et de disciplines différents. L’éthique de la recherche n’est pas qu’une affaire de comité. Les acteurs sont multiples.

La situation est très complexe dans les pays en développement. L’analphabétisme et la multiplicité des groupes ethniques en sont deux explications. Bien souvent, le tiers garant est dans la même situation que la personne qu’il est supposé représenter. Ne pensez-vous pas que cela met en exergue la responsabilité du chercheur ? Celui-ci ne pourrait-il pas devenir le tiers garant moral ?

Par ailleurs, ne pensez-vous pas que la question du placebo pose un problème éthique ?

Il me paraît difficile de faire du chercheur le tiers garant alors qu’il est partie prenante de l’étude. Il ne s’agit que d’un pis-aller parfois utilisé pour que l’essai soit tout de même réalisé. Le chercheur ne peut, au plus, que garantir le fait d’avoir apporté une information qui soit la plus claire et la plus accessible possible. Ce n’est pas ensuite à lui de signer le document garantissant que l’information a été véritablement comprise. Concernant le placebo, il est clair que des études scandaleuses sont toujours menées. La récente affaire du Cameroun, bien que complexe, en constitue un bel exemple

Charles BECKER

Avez-vous connaissance d’études qui ont évoqué de manière spécifique les conditions du recueil du consentement en Afrique ?

Je possède une bibliographie. Je ne vois aucun inconvénient à vous la transmettre. Pour autant, le déficit d’études sur cette question reste incontestable. Le consentement a davantage été étudié dans les pays du Nord qu’en Afrique. Il est temps de combler ce déficit.

Existe-t-il une procédure de réévaluation systématique du consentement au cours de l’essai ?

Comment vous semble-t-il possible d’évaluer la qualité d’un consentement ?

La question de la compréhension de l’information n’est pas suivie au cours du temps. J’ai déjà essayé d’y procéder dans le cadre d’un essai ne présentant pas de dimension vitale. Il m’est apparu qu’au-delà du niveau de compréhension, le problème concernait essentiellement le niveau de mémorisation de l’information délivrée.

J’ai eu l’occasion de mener des entretiens auprès de patients enrôlés dans un essai clinique. Aucun de ces patients ne se souvenait avoir signé un consentement éclairé. Cela avait pourtant été le cas. J’ai d’ailleurs récupéré les protocoles originaux. Du coup, j’en viens à me demander si les consentements éclairés visent à protéger les patients ou les investigateurs.

En l’état actuel des choses, il est incontestable que le consentement vise avant tout à protéger les promoteurs et investigateurs des essais. Il ne tient qu’à nous de faire en sorte qu’il protège également l’intérêt des patients.

Tous les pays du monde ont déjà été confrontés à la question de la validité du consentement. Jadis, en France, lorsque les notaires recevaient des personnes analphabètes, ils leur faisaient écrire la mention « lu et approuvé », en leur demandant de recopier péniblement un modèle, au-dessus de la croix qui faisait office de signature. Par ce geste, le paysan manifestait l’authenticité de sa démarche. Il est amusant de constater que cette mention figure encore dans tous les contrats d’assurance alors qu’elle n’a aucune valeur juridique dès lors que sont concernées des personnes qui savent lire et écrire.

Le rôle du médecin consistant à intervenir sur le corps d’un malade, il est impossible que ce dernier reprenne son consentement en affirmant que le médecin est intervenu sur son corps dans des conditions discutables. Ce contentieux n’aura jamais lieu. Il est donc logique que la personne se demande, après coup, pourquoi il lui a été demandé de signer un document de consentement. En fait, il lui a été demandé de signer ce document pour une raison précise : dans un certain nombre de circonstances, les publications sont liées à la garantie des consentements.

Constater que cette démarche n’est pas parfaite est une chose. Prendre des décisions pour l’améliorer en est une autre.